SPOR HEKİMLİĞİNDE İNTRAARTİKÜLER VE LOKAL ENJEKSİYON UYGULAMALARI
A. Mustafa ADA
ÖZET Spor yaralanmalarında meydana gelen kas, tendon, ligament ve kapsül patolojilerinin tedavisinde sportif rehabilitasyon, oral ilaç kullanımı, cerrahi müdahale ve enjeksiyon tedavileri sıklıkla tercih edilmektedir. Enjeksiyon uygulamalarının temel amacı ağrıyı azaltmak, spora dönüş sürecini hızlandırmak ve tanısal destek sağlamaktır. Enjeksiyon uygulayacak hekimlerin anatomik bilgi ve becerileri son derece önemlidir. Uygulama sırasında hastanın güvenliği ve antisepsi kurallarına titizlikle uyulması gerekmektedir. Bu derlemede, kas iskelet sistemine yönelik enjeksiyon uygulamaları güncel literatür ışığında ele alınmaktadır.
Anahtar kelimeler: Spor yaralanmaları, enjeksiyon tedavisi, intraartiküler
Spor Yaralanmaları ve Enjeksiyon Tedavileri
Spor yaralanmaları, kas, tendon, ligament ve eklem hasarlarına bağlı olarak ortaya çıkan çeşitli patolojileri içermektedir. Bu tür yaralanmalar, ciddi morbiditeler, iş gücü kaybı ve yaşam kalitesinde düşüşle sonuçlanmaktadır. Tedavi yöntemleri arasında; elektroterapi, masaj, manüel tedaviler, tedavi edici egzersizler, kortikosteroid, otolog tam kan, platelletten zengin plazma (PRP) ve proloterapi gibi enjeksiyon tedavileri ile cerrahi müdahaleler yer almaktadır. Enjeksiyon uygulamaları, kas iskelet sisteminde karşılaşılan yakınmaların tedavisinde oldukça yaygın olarak kullanılmaktadır. Bu uygulamalar, akut semptomları hafifletmek, iyileşmeyi hızlandırmak ve tanı amaçlı olarak gerçekleştirilmektedir. Enjeksiyonların en yaygın endikasyonları arasında ağrıyı azaltmak ve eklem hareket açıklığını geliştirmek bulunmaktadır. Genel enjeksiyon endikasyonları aşağıda verilmiştir:
- İntra-artiküler: Efüzyon, bursit, romatoid artrit, tendinit/tendinozis, travmatik artrit, kristaloid artropati, sinovit, osteoartrit.
- Non-artiküler: Tendinit, ganglion, trigger point, fasiit, tuzak sendromları.
Kontrendikasyonlar
Enjeksiyon uygulamalarında dikkate alınması gereken kontrendikasyonlar, mutlak ve rölatif olarak iki grupta incelenebilir:
- Mutlak kontrendikasyonlar: Kullanılacak ilaca karşı alerji, eklem sepsisi, lokal selülit, kırık ve bakteriyemi.
- Rölatif kontrendikasyonlar: Koagülopati, antikoagülan kullanımı, önceki enjeksiyonlara yetersiz yanıt ve kontrol altına alınmamış diyabet.
Eklem Enjeksiyonu Sırasında Uygulanacak Genel Kurallar
Enjeksiyon işlemi öncesinde hastaya detaylı bilgi verilmeli ve onam formu alınmalıdır. Ayrıca, genel hijyen ve dezenfeksiyon prosedürlerine dikkat edilmelidir. Enjeksiyon öncesi ellerin yıkanması, steril eldiven, steril iğne ve şırınga kullanılması, enjeksiyon yapılacak alanın antiseptik solüsyonla temizlenmesi gibi işlemler titizlikle uygulanmalıdır. Uygulama sırasında, iğne ucunun intravasküler alana girip girmediğini kontrol etmek amacıyla mutlaka aspirasyon yapılmalıdır. Aspirasyon sırasında kan gelmesi durumunda, iğnenin yönü değiştirilmelidir.
Omuz Yaralanmalarında Enjeksiyon Uygulamaları
Akromioklavikular Eklemin Enjeksiyonu: Akromioklavikular (AK) eklem yaralanmaları, üst kolları kullanan sporcularda sıkça görülen durumlardandır. Ayrıca, omuz üzerine düşme sonucu da yaralanmalar sıklıkla yaşanmaktadır. Hastalar genellikle eklem üzerinde lokal ağrı, krepitasyon ve eklem üzerine yatma veya ileri uzanma hareketleriyle artan ağrıdan şikayet ederler. Muayenede, öncelikle eklem ödemi, ekimoz ve deformite açısından değerlendirme yapılır. Palpasyon ile eklem hassasiyeti ve krepitasyon varlığı kontrol edilir. “Cross-arm” testi tanısal muayenede önemli bir yer tutar. AK eklem yaralanmalarında genellikle MRI görüntülemesine ihtiyaç duyulmaz. Tedavi yöntemleri; grade I ve II yaralanmalarda, akut dönemde buz ve antienflamatuvar ilaç kullanımı ile birlikte, hastanın tolere edebildiği ölçüde eklem hareket açıklığı egzersizleri, kuvvet ve fonksiyonel egzersizleri içerir. Enjeksiyon tedavisi, akut ve kronik AK eklem ağrılarında sıkça tercih edilmektedir. Ayrıca, AK eklem enjeksiyonları tanısal açıdan da önem taşımaktadır.
Biceps Tendiniti Enjeksiyonu: Biceps tendiniti, omuz ağrısının en yaygın nedenlerinden biridir ve genellikle ön omuz ağrısına yol açmaktadır. Biceps tendiniti; subakromial sıkışma sendromu, rotator cuff tendiniti ve subskapular tendinit ile birlikte sıkça görülmektedir. Muayenede, bicipital oluğun palpasyonuyla oluşan ağrının, kolun eksternal rotasyonu sırasında dışa kayması oldukça önemlidir. Speed’s ve Yergason’s testleri tanıda kullanılan özel testlerdir. Radyolojik değerlendirmede, MRI ve USG biceps tendinitinin tanısı ve eşlik eden patolojilerin değerlendirilmesi için kullanılmaktadır. Tedavi odaklı olarak, ağrı ve instabilitenin giderilmesi gerekmektedir. Supinasyon ve öne elevasyonu kısıtlayan aktivite modifikasyonu, ağrı giderici ilaçlar, fiziksel tedavi modaliteleri, germe egzersizleri ve enjeksiyon uygulamaları tedavi seçenekleri arasında yer almaktadır.
Glenohumeral Eklemin Enjeksiyonu: Glenohumeral eklem patolojileri, adeziv kapsülit, artrozis ve instabiliteleri içermekte olup, baş üstü aktivite yapan genç sporculardan diyabetli yaşlı hastalara kadar geniş bir hasta popülasyonunu etkilemektedir. Glenohumeral ağrı şikayeti olan hastalar, genellikle omuz ekleminin ön ve arkasındaki ağrıları tanımlamaktadır. Adeziv kapsülit ve glenohumeral artrozu olan hastalar, eklemin tüm hareket açıklığı boyunca ağrı hissederler. Öncelikle eksternal rotasyon kısıtlılığı gözlemlenebilir. Tanısal olarak artrozlu hastalarda standart direkt grafi, Hill-Sachs ve/veya Bankart lezyonları için “West Point”/aksiller direkt grafi istenebilir. Glenohumeral enjeksiyon, sıklıkla artroz ve adeziv kapsülitli hastalarda ağrı tedavisi için kullanılmaktadır. Uygulama, hasta oturur pozisyonda iken, uygun dezenfeksiyon şartları sağlandıktan sonra akromiyonun 1 cm altından ve 1 cm medialinden yapılmalıdır. İğnenin ucu korakoid çıkıntı yönüne doğru yönlendirilmelidir. İlaç verilmeden önce aspirasyon yapılmalı ve herhangi bir vasküler yapı içinde olunmadığı kontrol edilmelidir.
Dirsek Yaralanmalarında Enjeksiyon Uygulamaları
Lateral Epikondilit Enjeksiyonu: Lateral epikondilit, dirsek lateral tendinopatisinin popülasyonda %1-3 oranında görülmesine neden olan bir durumdur. Bu rahatsızlık, ekstensor karpi radialisin eksantrik tekrarlayıcı mikrotravması ve akut travma sonucunda gelişebilir. Muayenede, lateral epikondil palpasyonunda ağrı ve hassasiyet ile dirençli el bileği ekstansiyonunda ağrı, tanısal açıdan önemli bulgulardır. Konservatif tedavi, dinlenme, fizik tedavi, ağrı kesici ilaçlar ve enjeksiyonlardan oluşmaktadır. Uygulama tekniği olarak iki yöntem bulunmaktadır; birincisi, tek enjeksiyon; ikincisi ise “peppering” tekniğidir. Tek enjeksiyon tekniğinde, dirsek eklemi 90º’de iken en hassas nokta palpe edilerek buradan enjeksiyon yapılır. Peppering tekniğinde ise, aynı pozisyonda tutulan dirseğe 40-50 noktadan uygulama yapılmaktadır.
Medial Epikondilit Enjeksiyonu: Medial epikondilit, medial dirsek ağrısının en yaygın nedenidir. Genellikle otuzlu ve kırklı yaşlarda görülmekte ve %60 oranında dominant ekstremite etkilenmektedir. Bu durum sıkça golfçü dirseği olarak adlandırılmakta ve fleksör ile pronator kasların aşırı kullanımı sonucunda ortaya çıkmaktadır. Muayenede, medial epikondil ve biraz aşağısında bulunan fleksör ve pronator kaslarda ağrı ile dirençli pronasyonda ağrı gözlemlenmektedir. Konservatif tedavi, dinlenme, fizik tedavi, ağrı kesici ilaçlar ve enjeksiyonlardan oluşmaktadır. Enjeksiyon uygulama tekniği, hasta supin pozisyonda iken dirseğin 30º fleksiyona getirilmesiyle yapılmakta, medial epikondil üzerindeki en hassas nokta palpe edilerek buradan enjeksiyon uygulanmaktadır.
Kalça Yaralanmalarında Enjeksiyon Uygulamaları
Trokanter Majör Bursiti: Hasta yan yatırılarak trokanter majör palpasyonla tespit edilir. En hassas noktaya iğne ile dikey olarak girilerek enjeksiyon uygulanır.
Gluteus Medius Tendiniti: Hasta yan yatırılarak trokanter majörün en üst ucu palpe edilir ve gluteus mediusun insersiyon noktası derin palpasyonla tespit edilir. İğne, trokanter majörün iki parmak yukarısından 45º açı ile girilir ve aşağı doğru ilerleyerek enjeksiyon uygulanır.
Hamstring Enjeksiyonu: Hasta supin pozisyonda yatırılarak hamstring kası palpasyonla belirlenir. En hassas noktadan, gerekli sterilizasyon kurallarına uyularak iğne ile girilir. Solüsyon uygulanmadan önce aspirasyon yapılmalı ve iğnenin vasküler yapılarda olmadığı teyit edilmelidir.
Diz Yaralanmalarında Enjeksiyon Uygulamaları
Diz Eklem Enjeksiyonu: Hasta diz ekstansiyonda olacak şekilde supin pozisyonda yatırılır. Patella sınırları belirlenir ve bir elle medialden laterale doğru itilerek lateral patellofemoral aralık belirginleştirilir. İğne, lateralden mediale doğru uygulanır ve solüsyon yavaş bir şekilde enjekte edilir.
Proksimal Tibiofibular Eklem Enjeksiyonu: Hasta diz ekstansiyonda ve supin pozisyonda yatırılır. Proksimal tibiofibular eklem palpasyonla lokalize edilir ve iğne ekleme dik bir şekilde ilerletilerek solüsyon uygulanır.
Ayak ve Ayak Bileği Yaralanmalarında Enjeksiyon Uygulamaları
Ayak Bileği Eklem Enjeksiyonu: Hasta, dizi fleksiyonda ve ayak bileği hafif plantar fleksiyonda olacak şekilde supin pozisyonda yatırılır. Palpasyonla tibiofibular eklemin oluşturduğu küçük üçgen belirlenir ve iğnenin yönü mediale ve proksimale olacak şekilde uygulanır.
Aşil Tendinopatisi Enjeksiyonu: Hasta pron pozisyonda yatırılır ve ayak hafifçe dorsifleksiyona getirilerek Aşil tendonunun kalkaneusa insersiyo noktası palpasyonla işaretlenir. Cilt antisepsisini takiben, iğne ucu Aşil tendonuna paralel olacak şekilde tendonun lateral kenarından girilerek, iğne ucu kalkaneus üzerinde kemik teması sağlanana kadar ilerletilir ve uygulama yapılır.
KAYNAKLAR
- Altay T, Günal I, Öztürk H: Local injection treatment for lateral epicondylitis. Clin Orthop Relat Res 398: 127-30, 2002.
- Banffy MB, EIAttrache NS: Injection therapy in the management of musculoskeletal injuries: the elbow. Oper Tech Sports Med 20: 124-31, 2012.
- Callaway GH, Field LD, Deng XH, et al: Biomechanical evaluation of the medial collateral ligament of the elbow. J Bone Joint Surg Am 79: 1223-31, 1997.
- Cardone DA, Tallia AF: Joint and soft tissue injection. Am Fam Physician 66: 283-8, 2002.
- Chalmers PN, Ellman MB, Chahal J, Verma NN: Injection therapy in the management of musculoskeletal injuries of the knee. Oper Tech Sports Med 20: 172-84, 2012.
- Dooley P, Martin R: Corticosteroid injections and arthrocentesis. Can Fam Physician 48: 285-92, 2002.
- Gross CE, Lin J: Injection therapy in the management of musculoskeletal injuries: foot and ankle. Oper Tech Sports Med 20: 185-91, 2012.
- Grumet RC, Rubin BD. Injection therapies in the management of shoulder injuries. Oper Tech Sports Med 20: 114-23, 2012.
- Rifat SF, Moeller JL: Injection and aspiration techniques for the primary care physician. Compr Ther 28: 222-9, 2002.
- Van Thiel GS, Chahal J, Mall N, Heard W, Jordan MA, Nho SJ: Hip and pelvic injections. Oper Tech Sports Med 20: 142-53, 2012.
- Weinstein PS, Canoso JJ, Wohlgethan JR: Long-term follow-up of corticosteroid injections in the treatment of lateral epicondylitis. Clin Orthop Relat Res 398: 127-30, 2002.